บทบาทของพยาบาลทบทวนการใช้บริการในการส่งเสริมการใช้บริการทางการแพทย์ อย่างเหมาะสมภายใต้ระบบกองทุนสุขภาพภาครัฐของประเทศไทย: การทบทวนวรรณกรรมเชิงบรรยายและช่องว่างของหลักฐาน
Article Sidebar
Main Article Content
บทคัดย่อ
ระบบกองทุนสุขภาพภาครัฐของไทยเผชิญความท้าทายในการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า พยาบาลทบทวนการใช้บริการ (Utilization Review Nurse: UR Nurse) เป็นบทบาทหนึ่งที่มีการกล่าวถึงว่าอาจสนับสนุนการใช้บริการอย่างเหมาะสม แต่ยังไม่มีการสังเคราะห์หลักฐานเกี่ยวกับบทบาทนี้ในบริบทไทย
การวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) สังเคราะห์บทบาทและกระบวนการของพยาบาล UR 2) ระบุปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับประสิทธิผลของ UR และ 3) ประเมินหลักฐานเกี่ยวกับการประยุกต์ใช้ UR/Pre-claim Review ในระบบกองทุนสุขภาพภาครัฐของไทย
วิธีการศึกษา เป็นการทบทวนวรรณกรรมเชิงบรรยาย รายงานตามแนวทาง SANRA สืบค้นจาก PubMed, Scopus, Google Scholar, ScienceDirect, ThaiJO และเว็บไซต์ สปสช. กับ ABIM Foundation ระหว่างมิถุนายน 2568 - มิถุนายน 2569 คัดเลือกเอกสารหลัก 10 รายการเพื่อสังเคราะห์เชิงเนื้อหาตามกรอบลงรหัส 5 ประเด็น และใช้เอกสารสนับสนุนอีก 46 รายการเพื่ออธิบายแนวคิดและบริบท
ผลการศึกษา พบว่า สังเคราะห์ได้ 4 ประเด็นหลัก ได้แก่ (1) การใช้บริการที่ไม่เหมาะสมและบริการคุณค่าต่ำมีหลายปัจจัยเกี่ยวข้อง (2) การประเมินความเหมาะสมอาศัยเกณฑ์ทางคลินิกและเครื่องมือที่ต้องปรับตามบริบท (3) เอกสารที่อธิบายบทบาทพยาบาล UR มีลักษณะเชิงบรรยาย บทบาทครอบคลุมการคัดกรอง ทบทวนเวชระเบียน ประเมินความเหมาะสม ประสานสหวิชาชีพ และสนับสนุนการตัดสินใจ และ
(4) เทคโนโลยีสารสนเทศและปัญญาประดิษฐ์เริ่มถูกนำมาสนับสนุน UR ในไทย ทั้งนี้ไม่พบงานที่ประเมินผลของพยาบาล UR ต่อการลดบริการคุณค่าต่ำหรือผลลัพธ์ผู้ป่วยในประเทศไทย และไม่พบหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับ Pre-claim Review ในเอกสารที่คัดเลือก
วรรณกรรมสนับสนุนว่าบทบาทพยาบาล UR อาจขยายจากการตรวจสิทธิและเอกสารไปสู่การใช้ข้อมูลเพื่อพัฒนาคุณภาพ แต่ข้อสรุปนี้อยู่บนฐานเอกสารเชิงอธิบายและเชิงแนวคิดเป็นหลัก ยังไม่มีหลักฐานว่าลดบริการคุณค่าต่ำหรือเพิ่มคุณค่าของการดูแลได้จริง จึงควรมีการวิจัยประเมินผล กรอบสมรรถนะ และมาตรการป้องกันผลประโยชน์ขัดกัน
Article Details
อนุญาตภายใต้เงื่อนไข Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
บทความนี้ได้รับการเผยแพร่ภายใต้สัญญาอนุญาต Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International (CC BY-NC-ND 4.0) ซึ่งอนุญาตให้ผู้อื่นสามารถแชร์บทความได้โดยให้เครดิตผู้เขียนและห้ามนำไปใช้เพื่อการค้าหรือดัดแปลง หากต้องการใช้งานซ้ำในลักษณะอื่น ๆ หรือการเผยแพร่ซ้ำ จำเป็นต้องได้รับอนุญาตจากวารสารเอกสารอ้างอิง
จินธา ปัญญาสรณ์, เปียมโชค บรรณโยง, กุสุมา เพ็ชรสกุล, นพดล เพ็งพิณิต, วรุฒวิษย์ สินธะ, และชัยโย คูณอนุสนธิ์. (2563). การพัฒนาระบบ BDMS Utilization Review Technology (BURT): เครื่องมือปัญญาประดิษฐ์โดยใช้การประมวลผลภาษาธรรมชาติภาษาไทยในการประเมินความเหมาะสมของการนอนโรงพยาบาล. Bangkok Medical Journal. [ระบุปีที่ ฉบับ และหน้า]
จุฬาลักษณ์ สุขสบาย. (2567). การเสริมสมรรถนะพยาบาลบริหารทรัพยากรสุขภาพด้วยทักษะแห่งศตวรรษที่ 21: กรณีศึกษา ศูนย์การแพทย์กาญจนาภิเษก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล. พยาบาลสาร มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 51(2), 288–301.
ฐิชาลักษณ์ ณรงค์วิทย์. (2566). เวชศาสตร์ป้องกันตนเอง: ตรวจรักษาเกินความจำเป็น. วารสารเวชศาสตร์ป้องกัน, 12(1), 45–52.
นัตตา เผ่าจินดามุข. (2560, 18 กรกฎาคม). 5 คำถามเพื่อ Choosing Wisely: เมื่อคำว่า "มาก" ไม่ใช่คำตอบสำหรับสุขภาพเสมอไป. The101.world.
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (2567). แนวทางการตรวจสอบหลังการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการ ปีงบประมาณ 2568. ฝ่ายตรวจสอบหลังการจ่ายชดเชยและคุณภาพบริการ.
The Active. (2568, 12 มีนาคม). ครั้งแรก! ถกรวม 3 กองทุนสุขภาพ ยันใช้สิทธิเดิมไม่เปลี่ยน เล็งพัฒนาระบบใหม่เพื่อคนรุ่นหลัง. ไทยพีบีเอส.
ABIM Foundation. (2015). Advancing the Choosing Wisely campaign in clinical practices and communities: Five things physicians and patients should question. ABIM Foundation.
American Nurses Association. (2024). What is a utilization management nurse ANA Enterprise.
Aruldas, V. (1999). Appropriateness evaluation protocol: An application in a multispeciality hospital. Vikalpa: The Journal for Decision Makers, 24(3), 19–28. https://doi.org/10.1177/0256090919990304
Baethge, C., Goldbeck-Wood, S., & Mertens, S. (2019). SANRA—a scale for the quality assessment of narrative review articles. Research Integrity and Peer Review, 4, 5. https://doi.org/10.1186/s41073-019-0064-8 [ตรวจยืนยัน]
Baker, D. W., Qaseem, A., Reynolds, P. P., Gardner, L. A., & Schneider, E. C. (2013). Design and use of performance measures to decrease low-value services and achieve cost-conscious care. Annals of Internal Medicine, 158(1), 55–59. https://doi.org/10.7326/0003-4819-158-1-201301010-00560
Baungaard, N., Skovvang, P. L., Assing Hvidt, E., Gerbild, H., Andersen, M. K., & Lykkegaard, J. (2022). How defensive medicine is defined in European medical literature: A systematic review. BMJ Open, 12(1), e057169. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-057169
Berwick, D. M., & Hackbarth, A. D. (2012). Eliminating waste in US health care. JAMA, 307(14), 1513–1516. https://doi.org/10.1001/jama.2012.362
Brownlee, S., Chalkidou, K., Doust, J., Elshaug, A. G., Glasziou, P., Heath, I., Nagpal, S., Saini, V., Srivastava, D., Chalmers, K., & Korenstein, D. (2017). Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet, 390(10090), 156–168. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32585-5
Cliff, B. Q., Avanceña, A. L. V., Hirth, R. A., & Lee, S.-Y. D. (2021). The impact of Choosing Wisely interventions on low-value medical services: A systematic review. The Milbank Quarterly, 99(4), 1024–1058. https://doi.org/10.1111/1468-0009.12531
Colla, C. H., Mainor, A. J., Hargreaves, C., Sequist, T., & Morden, N. (2017). Interventions aimed at reducing use of low-value health services: A systematic review. Medical Care Research and Review, 74(5), 507–550. https://doi.org/10.1177/1077558716656970
De Vries, E. F., Struijs, J. N., Heijink, R., Hendrikx, R. J. P., & Baan, C. A. (2016). Are low-value care measures up to the task? A systematic review of the literature. BMC Health Services Research, 16, 405. https://doi.org/10.1186/s12913-016-1656-3
Derakhshan, Z., Larijani, B., Shamsi-Gooshki, E., & Salari, P. (2023). Presenting a comprehensive definition of unnecessary healthcare services and their drivers: A systematic review and meta-synthesis. Medical Journal of the Islamic Republic of Iran, 37, 106. https://doi.org/10.47176/mjiri.37.106
Epstein, R. M. (2006). Managing utilization of healthcare services: Reducing unnecessary interventions. Journal of Healthcare Management, 51(4), 225–235. https://doi.org/10.1097/00115514-200607000-00005
Esmaili, A., Ravaghi, H., Seyedin, H., Delgoshaei, B., & Salehi, M. (2015). Developing of the Appropriateness Evaluation Protocol for public hospitals in Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal, 17(3), e19030. https://doi.org/10.5812/ircmj.19030
Fitch, K., Bernstein, S. J., Aguilar, M. D., Burnand, B., LaCalle, J. R., Lazaro, P., van het Loo, M., McDonnell, J., Vader, J., & Kahan, J. P. (2001). The RAND/UCLA Appropriateness Method user's manual. RAND Corporation.
Gertman, P. M., & Restuccia, J. D. (1981). The appropriateness evaluation protocol: A technique for assessing unnecessary days of hospital care. Medical Care, 19(8), 855–871.
Giardino, A. P., & Wadhwa, R. (2023). Utilization management. In StatPearls. StatPearls Publishing.
Heus, P., van Dulmen, S. A., Weenink, J.-W., Naaktgeboren, C. A., Takada, T., & Verkerk, E. W. (2023). What are effective strategies to reduce low-value care? An analysis of 121 randomized deimplementation studies. Journal for Healthcare Quality, 45(5), 261–271. https://doi.org/10.1097/JHQ.0000000000000392
Iezzoni, L. I. (1997). Assessing quality using administrative data. Annals of Internal Medicine, 127(8 Pt 2), 666–674. https://doi.org/10.7326/0003-4819-127-8_Part_2-199710151-00048
Institute of Medicine. (2001). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. National Academies Press. https://doi.org/10.17226/10027
Joo, J. Y., & Liu, M. F. (2017). Case management effectiveness in reducing hospital use: A systematic review. International Nursing Review, 64(2), 296–308. https://doi.org/10.1111/inr.12335
Kerr, E. A., Kullgren, J. T., & Saini, S. D. (2017). Choosing Wisely: How to fulfill the promise in the next 5 years. Health Affairs, 36(11), 2012–2018. https://doi.org/10.1377/hlthaff.2017.0953
Kjelle, E., Andersen, E. R., Krokeide, A. M., Soril, L. J. J., van Bodegom-Vos, L., Clement, F. M., & Hofmann, B. M. (2022). Characterizing and quantifying low-value diagnostic imaging internationally: A scoping review. BMC Medical Imaging, 22, 73. https://doi.org/10.1186/s12880-022-00798-2
Kossovsky, M. P., Chopard, P., Bolla, F., Sarasin, F. P., Louis-Simonet, M., Allaz, A.-F., Perneger, T. V., & Gaspoz, J.-M. (2002). Evaluation of quality improvement interventions to reduce inappropriate hospital use. International Journal for Quality in Health Care, 14(3), 227–232. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.intqhc.a002614
Lipitz-Snyderman, A., & Bach, P. B. (2013). Overuse of health care services: When less is more more or less. JAMA Internal Medicine, 173(14), 1277–1278. https://doi.org/10.1001/ jamainternmed.2013.6181
Lipitz-Snyderman, A., & Korenstein, D. (2017). Reducing overuse—Is patient safety the answer? JAMA, 317(8), 810–811. https://doi.org/10.1001/jama.2017.0896
Lorenc, T., Khouja, C., Harden, M., Fulbright, H., & Thomas, J. (2024). Defensive healthcare practice: Systematic review of qualitative evidence. BMJ Open, 14(7), e085673. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2024-085673
Moynihan, R., Heneghan, C., & Godlee, F. (2013). Too much medicine: From evidence to action. BMJ, 347, f7141. https://doi.org/10.1136/bmj.f7141
O'Connor, D. A., & Buchbinder, R. (2019). More signals that overuse of healthcare is a pervasive problem contributing to health system waste. Internal Medicine Journal, 49(7), 815–817. https://doi.org/10.1111/imj.14342
Panis, L. J. G. G., Verheggen, F. W. S. M., & Pop, P. (2002). To stay or not to stay: The assessment of appropriate hospital stay: A Dutch report. International Journal for Quality in Health Care, 14(1), 55–67. https://doi.org/10.1093/intqhc/14.1.55
PerryUndem Research/Communication. (2014). Unnecessary tests and procedures in the health care system: What physicians say about the problem, the causes, and the solutions. ABIM Foundation.
Plebani, M., Zaninotto, M., & Faggian, D. (2014). Utilization management: A European perspective. Clinica Chimica Acta, 427, 137–141. https://doi.org/10.1016/j.cca.2013.03.002
Porter, M. E. (2010). What is value in health care? New England Journal of Medicine, 363(26), 2477–2481. https://doi.org/10.1056/NEJMp1011024
Shrank, W. H., Rogstad, T. L., & Parekh, N. (2019). Waste in the US health care system: Estimated costs and potential for savings. JAMA, 322(15), 1501–1509. https://doi.org/ 10.1001/jama.2019.13978
Sypes, E. E., de Grood, C., Whalen-Browne, L., Clement, F. M., Parsons Leigh, J., Niven, D. J., & Stelfox, H. T. (2020). Engaging patients in de-implementation interventions to reduce low-value clinical care: A systematic review and meta-analysis. BMC Medicine, 18, 116. https://doi.org/10.1186/s12916-020-01567-0
Takada, T., Heus, P., van Doorn, S., Naaktgeboren, C. A., Weenink, J.-W., van Dulmen, S. A., & Hooft, L. (2020). Strategies to reduce the use of low-value medical tests in primary care: A systematic review. British Journal of General Practice, 70(701), e858–e865. https://doi.org/10.3399/bjgp20X713693
Tangcharoensathien, V. (Ed.). (2024). Thailand health system review (2nd ed.). World Health Organization Regional Office for the Western Pacific.
Travasso, C. (2014). India must act to stem rise of unnecessary medical interventions. BMJ, 349, g5084. https://doi.org/10.1136/bmj.g5084
Tyack, Z., Carter, H., Allen, M., Senanayake, S., Warhurst, K., Naicker, S., Abell, B., & McPhail, S. M. (2024). Multicomponent processes to identify and prioritise low-value care in hospital settings: A scoping review. BMJ Open, 14(4), e078761. https://doi.org/ 10.1136/bmjopen- 2023-078761
Ungureanu, G., Popescu, I., & Ionescu, R. (2018). Unnecessary medicine, an issue with major ethical implications. Internal Medicine, 15(5), 65–74. https://doi.org/10.2478/inmed-2018-0039
Van Dulmen, S. A., Naaktgeboren, C. A., Heus, P., Weenink, J.-W., Kool, R. B., & Hooft, L. (2020). Barriers and facilitators to reduce low-value care: A qualitative evidence synthesis. BMJ Open, 10(10), e040025. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-040025
Verkerk, E. W., Huisman-de Waal, G., Vermeulen, H., Westert, G. P., Kool, R. B., & van Dulmen, S. A. (2018). Low-value care in nursing: A systematic assessment of clinical practice guidelines. International Journal of Nursing Studies, 87, 34–39. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2018.07.002
Wang, T. J., Mort, E. A., Nordberg, P., Chang, Y., Cadigan, M. E., Mylott, L., Ananian, L. V., Thompson, B. T., Fessler, M. F., Warren, W., Wheeler, A., Jordan, M., & Fifer, M. A. (2002). A utilization management intervention to reduce unnecessary testing in the coronary care unit. Archives of Internal Medicine, 162(16), 1885–1890. https://doi.org/10.1001/ archinte.162.16.1885
Wickizer, T. M., & Lessler, D. (2002). Utilization management: Issues, effects, and future prospects. Annual Review of Public Health, 23, 233–254. https://doi.org/10.1146/ annurev.publhealth.23.100901.140529
